Съгласно действащият в страната Закон за здравното осигуряване (ЗЗО):
“Здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и здравноосигурителни премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в Националния рамков договор и в договорите по доброволно здравно осигуряване. Здравното осигуряване е задължително и доброволно.”
Задължително здравно осигуряване
Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем основен пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.
Доброволно здравно осигуряване
“Чрез доброволното здравно осигуряване се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. Чрез доброволното здравно осигуряване може да се обезпечават и здравни услуги и стоки, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване”.
Правната основа на системата на здравно осигуряване има конституционно основание, тази разпоредба представя правото на здравно осигуряване като основно право на гражданите. Рангът на нормативния акт, с който следва да бъде установен редът и условията за упражняване правото на здравно осигуряване е закон. Законът за здравното осигуряване (ЗЗО) е приет през 1998 г. Той представлява основата на действащото законодателство в тази област. Следва да се отбележи, че през изминалите години този закон е изменян и допълван повече от двадесет пъти. Променяни са основно частта за управлението на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), задълженията за здравно осигуряване, здравноосигурителните вноски, доброволното здравно осигуряване, опрощаването на задължения и др. Въпреки многократните промени в ЗЗО все още липсва ясна експертна концепция относно осигурителния модел и неговото бъдеще.
Правната уредба се допълва и с Национален рамков договор (НРД) между представители на НЗОК и съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Основните елементи и правният режим на тези актове са установени от ЗЗО. Те определят съдържанието и реда за предоставяне на медицинската помощ на осигурените лица. Предмет на националното рамково договаряне са обемите и цените на здравните услуги от основния пакет.
Кои са допълнителните нормативни документи?
Освен посочените източници правната уредба се допълва и от нормативни актове като:
Закон за здравето - свързан с организацията на здравеопазването.
Закон за лечебните заведения - регламентира устройството и дейността на лечебните заведения. Освен нормите, уреждащи създаването, устройството, функционирането, преобразуването или закриването на тези заведения, в закона се съдържат и правила, отнасящи се до взаимоотношенията между лечебните заведения и Националната здравноосигурителна каса.
Закон за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина – урежда устройството, организацията и дейността на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина (страна по НРД), условията за упражняване на лекарската професия и отговорността за нарушаване на професионалната етика.
Кодекс за задължително обществено осигуряване.
Дейностите по здравно осигуряване се уреждат и в редица подзаконови нормативни актове – правилници, наредби, решения на МС, на министъра на здравеопазването, на ръководните органи на Националната здравноосигурителна каса и други
Какви здравни дейности гарантира бюджетът на НЗОК?
Законът за здравното осигуряване въвежда основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК за всички задължително здравно осигурени лица. НЗОК заплаща напълно или частично за оказването на следните видове медицинска помощ:
медицински и дентални дейности за предпазване и ранно откриване на заболяване;
извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод заболяване;
медицинска рехабилитация;
неотложна медицинска помощ;
медицински грижи при бременност, раждане и майчинство;
дентална и зъботехническа помощ;
лекарства за домашно лечение; медицински изделия и диетични храни; медицинска експертиза на трудоспособността.
Как се осъществява достъпът до здравни услуги, заплащани от НЗОК?
Достъпът до здравната система по линия на ЗЗО е поверен на общопрактикуващия лекар. Всеки осигурен избира общопрактикуващ лекар и може да промени своя избор два пъти годишно.
Достъпът до специализирана извънболнична помощ и диагностични изследвания е лимитиран при общопрактикуващия лекар (ОПЛ) чрез въведени от НЗОК регулативни стандарти, които отразяват броя записани осигурени лица и броя на диспансерните случаи, участието в програми „майчино” и „детско” здравеопазване и нуждите от насочване на случаи с остри заболявания. Регулативни стандарти при ОПЛ включват брой направления за специалист и определена стойност на изследванията.
При специалистите от извънболничната помощ регулативните стандарти отразяват броя отчетени прегледи и броя на диспансерните случаи. Специалистите разполагат с определен брой направления за друг специалист, определена за тримесечие сума за лабораторни изследвания и за високоспециализирани дейности.
Високотехнологичните изследвания се назначават само от специалистите.
Достъпът до болнична помощ се реализира чрез направление от всички нива на извънболничната помощ, допуска се и самонасочване от самото осигурено лице. Изборът на болнично лечебно заведение, сключило договор с Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), е свободен на територията на страната.
Подредбата на информацията е заимствана от MG Hive.